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心內二科完成醫院首例stingary球囊輔助ADR開通CTO病變,歷經5次介入手術成功救治一名等待心臟移植的終末期患者

作者:   發布來源:心內二科   發表時間:2020-06-16 08:39:38
    5月26日,山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)心內二科姚玉才主任醫師、趙學強副主任醫師、徐振興主治醫師獨立完成醫院首例stingary球囊輔助正向夾層再回真腔(Antegrade Dissection Re-entry,ADR)開通慢性完全閉塞(Chronic Total Occlusion, CTO)病變,歷經5次介入治療成功救治一名等待心臟移植的終末期患者,患者已康復出院。
    
    患者男性,52歲,2019年7月因反復心絞痛、心衰發作在當地醫院冠脈造影檢查提示右冠近段完全閉塞、回旋支近段完全閉塞、前降支中段功能性閉塞(三支冠脈僅剩半根)。患者病情嚴重,隨即到北京就診,專家認為患者血管條件及心功能差,不適合冠脈搭橋及支架植入術,建議藥物保守治療。之后病情逐漸加重,心絞痛、心梗、心衰反復發作,輾轉幾家醫院后患者及家屬對治療已不抱希望。2019年12月2日,家屬經朋友介紹來我院就診,仔細閱讀造影光盤、充分與患者家屬溝通后姚玉才醫生決定收治這位高風險高難度的患者。

    
第一次手術:患者冠脈儲備及心功能儲備非常差,難以耐受長時間手術,權衡利弊后選擇處理僅存的前降支病變,這一無奈之選風險極大,如手術失敗患者很難下手術臺。2019年12月3日姚玉才主任醫師、鄭飛主治醫師為患者實施第一次手術,冠脈造影示:前降支近中段彌漫性病變伴鈣化扭曲、最重狹窄80%,中段發出第一間隔支后功能性閉塞(圖1),回旋支近段以遠完全閉塞(圖2),右冠近段以遠完全閉塞(圖3)。
 
                
 
    歷經1小時克服鈣化扭曲困難,最終Gaia2導絲送至前降支遠端,微導管超選擇性造影顯示在遠端真腔(圖4),因中遠段彌漫性夾層,植入支架有發生第一間隔支閉塞的可能,D1如果閉塞患者存活可能性很小,鑒于前降支遠段及間隔支已實現有效灌注,決定僅對LAD行內膜下斑塊修飾(Subintimal Plaque Modification,SPM),反復球囊擴張,SPM術后結果(圖5)
 
       
 
    術后患者心絞痛、心衰、III度房室傳導阻滯、室顫,2019年12月6日姚玉才主任醫師為患者植入臨時起搏器,經充分抗栓、抗缺血、抗心衰治療等治療后病情逐漸平穩。第一次手術成功。
    
 
    第二次手術:鑒于第一次術后病情有所改善,2019年12月13日姚玉才主任醫師、鄭飛主治醫師為患者施行第二次手術,復查冠脈造影示(圖6):SPM 10天后LAD血流明顯改善,證明第一次手術未植入支架僅行SPM的決策正確。然后開通回旋支閉塞病變,LCX遠端無側枝循環指引、屬于CTO相對禁忌證,但別無選擇,克服各種困難Gaia2導絲送至遠端真腔,在Guidezilla支撐下植入2枚支架,歷時1小時成功開通回旋支CTO病變(開通前后影像:圖7、8)
 
   
     
 
    患者第二次手術成功。估計到患者右冠CTO手術難度大,決定藥物保守治療3個月,待側枝循環充分建立后再開通右冠。
 
    第三次手術:經過兩次手術病情有所改善,心絞痛發作明顯減少,但心功能仍差(LVEF28%)。2020年3月10日姚玉才主任醫師、鄭飛主治醫師為患者施行第三次手術,復查冠脈造影示:回旋支支架通暢(圖9),前降支中遠段殘余狹窄最重90%、多處夾層、血流灌注TIMI3級,同時見少量側枝供應右冠遠端(圖10)。右冠CTO殘端不清晰、有多條小分支發出、閉塞段長、閉塞全程伴扭曲鈣化(圖11),手術持續3小時,更換10余條導絲,最后僅到達銳緣支真腔,近中段彌漫性夾層(圖12)。考慮患者耐受性差,遂結束手術,第三次手術失敗。術后患者臨床情況無明顯變化,與患者及家屬溝通后決定1個月后再次嘗試開通右冠CTO病變。
 
 
   
    2020年4月15日患者再次入住心內二科,基本無心絞痛發作,心功能仍差,LVEF30%,經抗心衰治療后擬定于2020年4月17日行第四次手術。患者4月16日突發室顫,經搶救病情逐漸穩定,考慮到患者心功能儲備差、開通右冠成功率低,與患者及家屬溝通后請心外科評估心臟移植指征,心外科評估認為無法行旁路移植,有心臟移植指征,2020年4月21日轉至心外科等待心臟移植。
    
    第四次手術:在心臟外科等待1個月,無合適供體,患者及家屬最終決定再次嘗試介入治療。2020年5月24日患者轉回心內二科,2020年5月26日18:40姚玉才主任醫師、趙學強副主任醫師、徐振興主治醫師為患者實施第四次介入手術,經雙側橈動脈路徑、置入6F鞘管(右側為薄鞘可送入7F GC),雙側造影顯示前降支給右冠遠端側枝明顯改善,回旋支通暢,但前降支中遠段功能性閉塞(圖13)。經3個多小時的努力,導絲及微導管送至右冠遠段(圖14),嘗試各種導絲均難以到達遠端真腔。手術面臨再次失敗的結局,姚玉才果斷決定使用Stingary球囊輔助應用ADR技術完成手術。該技術是山一大一附院(省千佛山醫院)醫生首次應用,憑借扎實的基本功和豐富的手術經驗,嚴格遵循4S原則(Stabilize、Straw、Stick、Swap),球囊充盈后準確選擇穿刺體位(圖15雙軌征、圖16單軌征),應用conquest pro導絲穿刺真腔成功,換用pilot 200導絲送至遠端真腔(圖17),因近中段彌漫性扭曲鈣化,又歷經1小時在Guidezilla支撐下成功植入4枚支架,造影顯示右冠成功開通、遠端血流TIMI3級(圖18)。患者于23:20結束手術,術后病情明顯改善。
 




            
 
    第五次手術:考慮到患者前降支病變APM 5個月后病變進展,2020年5月29日姚玉才主任醫師、趙學強副主任醫師、潘金玉醫師為患者實施第五次介入手術。復查造影示右冠支架通暢(圖19),回旋支支架通暢,前降支發出D1后功能性閉塞、中遠段彌漫性夾層(圖20)。經過3小時的努力,Gaia3導絲到達前降支遠段真腔,微導管超選擇造影顯示在真腔但遠段血管纖細(圖21),遂于前降支近中段植入2枚支架,結果顯示支架覆蓋節段邊支未受影響,支架邊緣無夾層,前降支末稍段纖細、可見少量橋側枝供血(圖22)。
 


        
 
    術后病情明顯好轉,一般體力活動無癥狀,LVEF40%,較術前(最低28%)明顯改善,患者于6月12日康復出院。該患者是1例特殊高風險、高難度的病例,半年時間5次手術,從擁有半根血管到三根血管,患者、家屬、醫生歷盡艱險、波折與磨難,終達目的。
 
    患者第四次手術時姚玉才主任醫師首次在山一大一附院(省千佛山醫院)應用stingary球囊輔助ADR開通右冠CTO成功,該技術應用雙側橈動脈路徑、6F鞘管、7F導引導管、corsair微導管送至landing zoom、2.0mm直徑球囊錨定進退stingary球囊、conquest pro導絲定向穿刺、pilot200導絲交換至真腔,手術操作規范流暢,細節上有改進創新,較股動脈路徑、8F導引導管減輕了患者痛苦。以Stingray球囊為基礎的ADR技術使CTO開通的成功率高達90%以上,與傳統CTO術式相比,明顯提高了開通率。
    
    姚玉才醫生于2012年9月26日開展經左橈動脈單導管搭橋術后冠脈造影,2014年8月29日開展血管內超聲指導下冠脈介入治療,2015年5月15日開展CTO逆向介入治療,2016年4月11日開展IVUS指導下左主干前三叉DK-mini-cullotte術式,2018年12月12日開展山東省首例ECMO輔助下心源性休克支架植入術,2019年8月29日開展0造影劑支架植入術,2020年5月26日開展stingary球囊輔助ADR開通CTO。
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